Le retour des maladies anciennes

Un petit topic qui va nous mettre tous de bonne humeur pour la rentrée !

Quelles sont les maladies médiévales et exotiques qui font leur retour en France ?

Choléra, tuberculose, gale, rougeole… Des noms d’épidémies et de pathologies qu’on ne pensait lire que dans des romans médiévaux ou des livres d’histoire font leur triste réapparition dans les cabinets médicaux. Aucun continent ne semble épargné. Maxisciences fait le point.

En juin dernier, on annonçait plusieurs cas de polio au Venezuela. Une pathologie pourtant éradiquée il y a 30 ans. Cet été, c’est la rougeole qui a fait un come-back fracassant avec une épidémie record en France et en Europe alors qu’il existe un vaccin efficace. On fait l’inventaire.

• Inquiétant Retour vers le Futur de maladies anciennes

- La gale
Même si le scarpote, l’acarien responsable de cette maladie qui démange, a toujours été présent dans l’environnement, on n’en avait pas entendu parler depuis longtemps. Pourtant depuis 2002 et d’après le Haut Conseil pour la Santé publique, une augmentation de 10% de cas de gale a été notée.

Sa transmission se déroule généralement dans les collectivités (écoles, maisons de retraite, établissements de santé…). Le diagnostic étant souvent long à établir _d’autant que la gale longtemps oubliée ne fait pas forcément partie des premières maladies auxquelles on pense _les mesures d’éviction tardent ainsi que le traitement de l’entourage et la désinfection du linge et des objets contaminés. Ces retards de réactions idoines qui expliquent cette propagation, comme le rappelle Sud Ouest.

- Le scorbut
Même la maladie des marins a fait son retour cette année ! Alors qu’on pensait ce terme réservé aux histoires de corsaires du XVIIIe siècle, il faut désormais s’y faire : le scorbut est de retour.



Cette carence en vitamine C qui provoque des saignements des gencives, la décomposition des dents, une perte de cheveux et une fatigue intense est la triste conséquence d’une pauvreté qui s’accroit dans le monde occidental.

N’ayant pas les moyens de se nourrir correctement, les moins nantis se rabattent sur la malbouffe qui paraît rassasiante au départ mais qui est dénuée des nutriments essentiels au bon fonctionnement de l’organisme.

- La rougeole
Rien que ces 9 premiers mois, cette infection virale a déjà touché 41.000 personnes (adultes et enfants) en Europe dont 2.741 en France. Des chiffres inquiétants d’autant plus que l’épidémie pourrait être contenue grâce à un vaccin efficace et très sûr.Regroupé sous l’acronyme vaccin ROR (rougeole-oreillons-rubéole), il est d’ailleurs obligatoire en France depuis le 1er janvier 2018. Il nécessite l'injection de deux doses, la première à l'âge de 12 mois et la seconde entre 16 et 18 mois. Seulement voilà, toutes les personnes à risques ne se font pas vacciner ou ne font pas le rappel indispensable à son efficience. Face à cette épidémie record, l’OMS a lancé, la semaine dernière, une grande campagne de sensibilisation.

- La tuberculose. Considérée comme la « maladie romantique du XIXème siècle » elle fait sa réapparition dans le monde et sur notre territoire, notamment à Mayotte, en Guyane et aussi en Ile-de-France. Selon l’OMS, cette pathologie infectieuse a devancé le SIDA parmi les maladies infectieuses les plus meurtrières et se classe désormais comme la9e cause de mortalitéde notre planète. Il existe pourtant un vaccin et un traitement adaptés mais les populations les plus défavorisées et isolées n’y ont pas forcément accès.

- Le choléra
Une soixantaine de cas avérés et déjà 2 décès. L’Algérie est touchée par une épidémie de choléra dont le foyer serait une source d’eau naturelle contaminée, située à Hamr Al Ain, entre Alger et Tipaza. Le pays n’avait pas connu une telle épidémie, depuis 1986. Elle est malheureusement la manifestation sanitaire de la pauvreté des campagnes et de certains quartiers défavorisés de grandes villes.

La crise est suffisamment grave pour que le ministère français des Affaires étrangères appelle ses ressortissants voyageant dans le pays à la prudence sur son site internet et rappelle des règles d’hygiène à respecter. Et d’après Le Parisien, la DGS (Direction générale de la Santé) a demandé aux compagnies aériennes effectuant des liaisons directes avec l’Algérie ainsi qu’aux aéroports concernés de procéder à une désinfection en cas de suspicion de la maladie.

Au regard des causes de la recrudescence de ces maladies qu’on pensait d’un autre temps, ne devrait-on pas aussi parler d’une plus inquiétante pandémie mondiale, celle de la pauvreté ?
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Et bon appétit si vous passez à table.

Il s'agit effectivement d'une triste réalité que constatent les médecins, notamment concernant le scorbut.

On l’avait presque oublié, tant sa survenue était devenue exceptionnelle dans les pays industrialisés. Le scorbut, pathologie historiquement associée aux grandes expéditions maritimes menées entre le XVe et le XVIIIe siècle, notamment celles de Vasco de Gama, Fernand de Magellan, Sir Francis Drake, Jacques Cartier, est de retour dans les pays développés. Son origine : une carence profonde et prolongée en vitamine C. La prévention de cette maladie grave, potentiellement mortelle, est aujourd’hui indispensable pour certaines populations à risque. En effet, plusieurs cas de scorbut, chez l’adulte et l’enfant, ont été récemment rapportés en France.


Essentiels pour éviter le scorbut : fruits et légumes

La perte des dents et les saignements des gencives (gingivorragies) sont parmi les signes historiquement décrits. D’autres signes cliniques, parfois associés, peuvent exister, en particulier des troubles cutanés (pâleur, peau sèche, petites taches hémorragiques constituant un purpura, troubles de la cicatrisation), des symptômes ostéo-articulaires (pseudo-paralysie, douleurs osseuses), des signes généraux (fatigue, anorexie, amaigrissement). L’anomalie biologique la plus fréquente est une anémie. En l’absence de diagnostic et de traitement, l’évolution peut être dramatique, avec aggravation du syndrome hémorragique mais aussi du fait d’un risque infectieux lié à la baisse des défenses immunitaires. La vitamine C augmente en effet la mobilité des globules blancs et favorise la production d’immunoglobulines (anticorps). Il est donc important de faire un diagnostic rapide, la maladie pouvant être fatale.

La confirmation biologique du diagnostic repose sur la mesure de  la concentration sanguine de vitamine C. Chez les patients atteints de scorbut, des  taux  inférieurs  à 2 mg/litre (11 micromoles/litre) sont habituellement retrouvés. Le scorbut apparaît un à trois mois après l’absence de vitamine C (encore appelée acide ascorbique). Sans apport vitaminique, le taux sanguin en acide ascorbique devient nul au 41e jour. Les signes cutanés apparaissent au 132e jour, les anomalies dentaires au sixième mois.

Un diagnostic parfois difficile

En août dernier, des psychiatres du CHU du Kremlin-Bicêtre (Val-de-Marne) ont diagnostiqué cette pathologie carentielle chez une femme de 21 ans qui avait de nombreuses ecchymoses d’apparition spontanée sur les jambes et le torse. Elle présentait également un saignement des gencives en se brossant les dents et parfois en mangeant.

Les médecins ont d’abord pensé que leur patiente, qui souffrait de dépression majeure et était traitée par deux antidépresseurs successivement, s’était frappée elle-même. Il est vrai que par le passé elle s’était inflingée des scarifications, encore visibles sur les bras et les jambes, évoquant un trouble de la personnalité limite (borderline). La jeune femme, qui était auparavant en surpoids, avait perdu 20 kilos en un an. Les examens (IRM du cerveau, bilan biologique) ne montrent rien de particulier, si ce n’est une anomalie de la réponse des plaquettes sanguines au collagène. Les médecins estiment alors que ce trouble pourrait être lié à la prise des antidépresseurs dans la mesure où des syndromes hémorragiques ou d’hématomes, voire des saignements digestifs ou intracrâniens, ont déjà été décrits chez des patients sous antidépresseurs.

L’arrêt du traitement n’empêche cependant pas la survenue de nouvelles ecchymoses, ni la persistance de la gingivorragie. Un dosage de la vitamine C est alors réalisé, lequel révèle un déficit sévère, nécessitant une supplémentation vitaminique. Un traitement antidépresseur est également prescrit. Trois mois plus tard, l’humeur de la patiente est revenue à la normale. Elle ne présente plus d’ecchymoses. Le taux de vitamine C s’est normalisé, de même que les fonctions plaquettaires en présence de collagène. La vitamine C, qui participe à la synthèse et à la stabilisation du collagène (présent dans la paroi des vaisseaux sanguins, dans les os et les dents), se concentre également dans les plaquettes. La carence vitaminique entraîne une anomalie de formation du collagène, responsable de saignements.

« Chez cette jeune femme, le déficit en vitamine C était peut-être lié à une perte d’appétit en lien avec la dépression. Par ailleurs, les antidépresseurs ont éventuellement pu aggraver les saignements », estime le Dr Florence Gressier, psychiatre au CHU du Kremlin-Bicêtre.

La prise en charge de la patiente a été pluridisciplinaire. « Elle a été initialement hospitalisée en médecine interne, puis en psychiatrie avec avis d’un hématologue », fait remarquer la psychiatre. Publiée en août 2018 dans le Journal of Clinical Psychopharmacology, « cette observation clinique souligne l’importance de travailler tous ensemble pour poser un diagnostic difficile et traiter au mieux les patients », précise le Dr Gressier. En outre, « ce cas illustre la nécessité de penser au scorbut en cas d’ecchymoses spontanées, même isolées. Le dosage de vitamine C devrait être réalisé plus souvent chez des patients présentant des symptômes psychiatriques et systématiquement en cas de troubles des conduites alimentaires ou de syndromes hémorragiques », me déclare la médecin psychiatre.

Grande diversité des signes cliniques

En juin 2018, des cliniciens du CHU de Nice ont rapporté dans La Revue de Médecine Interne trois cas de scorbut chez des patients examinés entre août 2017 et janvier 2018. Le premier cas concernait une femme adressée pour des douleurs des deux chevilles, résistantes à de puissants antalgiques et associées depuis trois mois à des taches rouges sur la peau due à la présence de sang dans le derme, liée à une fragilité des vaisseaux sanguins. Les spécialistes parlent de purpura pour désigner ces taches hémorragiques, saignements et ecchymoses. Cette patiente présentait des troubles du comportement alimentaire depuis longtemps (anorexie et ablation partielle de l’estomac). Le taux de vitamine C était si bas qu’il n’était pas dosable. Après supplémentation vitaminique par voie intraveineuse, l’évolution a été favorable, avec régression des douleurs et du purpura en 15 jours.

Le deuxième cas concerne un homme de 61 ans, admis à l’hôpital, dans le service de rhumatologie, pour une douleur du genou gauche évoluant depuis un mois. Chez ce patient qui n’a pas eu de traumatisme, les médecins constatent un volumineux hématome dans le creux du genou ainsi qu’une accumulation de sang au niveau de la cuisse droite. La ponction du genou met en évidence un épanchement de sang dans l’articulation (hémarthrose) chez ce patient qui n’est pourtant pas sous traitement anticoagulant, susceptible de provoquer des saignements. Son statut social est précaire, son alimentation déséquilibrée. Ce patient, qui n’a plus de dents et présente des antécédents d’alcoolisme, ne prend qu’un seul repas par jour et ne se nourrit que de plats industriels. Devant ce tableau clinique associant hématomes spontanés, hémarthrose et chute , des dents, un dosage de la vitamine C est réalisé. Il révèle une carence profonde. L’évolution est favorable en un mois après supplémentation orale.

Le troisième patient décrit par les médecins niçois est une femme de 41 ans hospitalisée pour des abcès récidivants, des hématomes spontanés des deux membres inférieurs et des saignements de nez. Son taux de vitamine C est effondré. Cette patiente confie à l’équipe soignante ne consommer aucun agrume depuis plusieurs années. Là encore, l’évolution est favorable en un mois.

Médecin interniste dans le service de rhumatologie du CHU de Nice, le Dr Nathalie Tieulié souligne la grande diversité des symptômes cliniques du scorbut (douleurs articulaires, purpura, chute des dents, survenue d’abcès). « Pour les rhumatologues, il convient d’évoquer le scorbut devant la présence de sang dans une grosse articulation et des douleurs musculo-squelettiques, et ce d’autant plus si le tableau clinique s’accompagne d’un purpura ou d’hématomes spontanés », me déclare cette spécialiste. Et de souligner qu’ « un terrain de malnutrition et/ou de précarité sociale doit également évoquer ce diagnostic. Cela dit, on peut aussi retrouver cette pathologie, en l’absence d’une dénutrition, chez des sujets qui ne consomment aucun agrume ».  

« Depuis la publication de ces trois cas, nous avons pris en charge cet été deux autres patients, une femme de 45 ans et une autre âgée de 75 ans. A mon avis, le  scorbut est fréquent et sa fréquence est sous-estimée », me confie le Dr Tieulié.

Régime alimentaire aberrant

Des médecins internistes parisiens ont rapporté l’an dernier un cas de scorbut chez une femme de 61 ans hospitalisée pour amaigrissement, asthénie (affaiblissement généralisé), anémie et apparition d’importants œdèmes (gonflement) des membres inférieurs, remontant jusqu’aux hanches. L’examen clinique retrouvait une pâleur, des saignements des gencives au brossage des dents, des ecchymoses diffuses et des poils en forme de tire-bouchon. Cet aspect anormal du poil est dû à la dilatation du follicule pileux ainsi qu’à la formation d’un bouchon de kératine qui emprisonne la tige pilaire. La perturbation de la synthèse de collagène, du fait de la profonde carence en vitamine C, est en effet responsable d’anomalies de la kératine, à l’origine de la fragilisation du poil.

« La patiente avait modifié son régime alimentaire à la suite d’un voyage au Népal effectué deux ans auparavant. Elle avait été marquée par le mode de vie parcimonieux avec un dahl traditionnel [riz aux lentilles]. À son retour, la patiente avait choisi de se limiter également au même plat à chaque repas, mais en choisissant du riz en sauce et du poisson, avec du thé comme seule boisson », précisaient les médecins de l’hôpital Tenon dans La Revue de Médecine Interne.
                                                       
Le dosage de la vitamine C dans le sang de la patiente montrait un taux effondré. Une supplémentation vitaminique fut rapidement mise en route. La consultation de suivi à un mois, après une diversification du régime alimentaire associée à une supplémentation orale multi-vitaminique, montrait une amélioration franche de l’état général, une diminution importante des œdèmes des membres inférieurs, la disparition des ecchymoses et des poils en tire-bouchon.

Précarité sociale

Le scorbut, pathologie habituellement considérée d’un autre temps, avait déjà fait parlé d’elle en France en 2016. Des cliniciens du département de médecine générale de la faculté de médecine de Montpellier avaient rapporté les résultats d’une enquête épidémiologique sur le scorbut en population précaire. Leur étude concernait des personnes sans domicile fixe hébergées dans deux centres spécialisés. Ces SDF avaient été sollicités pour un examen clinique systématique sur une période de 24 mois, un dosage de vitamine C étant effectué chez les sujets consentants présentant des signes cliniques de scorbut. Sur les 1 328 SDF vus en première consultation, 48 avaient des manifestations cliniques de scorbut, soit 3,6 % d’entre eux. Plus de 9 malades sur 10 étaient des hommes, d’un âge moyen 38 ans (20 à 65 ans). Certains présentaient une atteinte des gencives, d’autres une gingivorragie et des lésions articulaires, d’autres encore des hémorragies et des lésions gingivales. Neuf d’entre eux présentaient à la fois des signes gingivaux, articulaires et hémorragiques.

Les auteurs de cette étude, qui confirmaient le lien entre précarité et scorbut dans notre pays, envisageaient des mesures préventives comme « la distribution de barres hyper-vitaminées, d’un faible coût », afin de limiter le développement de la maladie carentielle.

Personnes âgées isolées ou institutionnalisées

Les personnes âgées fragiles de plus de 75 ans représentent également une population à risque de développer une carence en vitamine C. Des cliniciens du département de médecine interne et gériatrie du CHU de Rouen et du département de médecine générale du CHU de Reims avaient, eux aussi, fait état de la ré-émergence du scorbut chez les personnes âgées. Ils avaient rapporté deux cas cliniques survenus chez deux femmes, respectivement âgées de 89 et 87 ans. La première, grabataire, vivant à domicile, était atteinte de la maladie d’Alzheimer, et présentait une diminution du volume et de la force des muscles des membres inférieurs (amyotrophie) ainsi qu’une altération de l’état général. Au cours de son hospitalisation, une gingivite et un déchaussement dentaire avaient été détectées. Une carence profonde en vitamine C avait été décelée au dosage sanguin. La seconde patiente se plaignait d’une fatigue, d’une amyotrophie des membres. Un dosage de la vitamine C avait été demandé de manière tout à fait fortuite. Il avait révélé une carence modérée.

En 2015, des cliniciens du CHU de Limoges avaient rapporté lors du Congrès de la Société nationale française de médecine interne avoir analysé les données cliniques et l’évolution de patients qui avaient été considérés carencés en vitamine C ou atteints de scorbut dans leur hôpital entre août 2014 et septembre 2015. Une carence en vitamine C était définie comme un taux inférieur à 26,1 micromoles/litre, le scorbut comme une carence en vitamine C associée à une hémorragie. La plupart des patients inclus dans cette étude étaient hospitalisés pour une chirurgie de l’obésité ou le suivi de leur diabète.

Leurs travaux, publiés dans La Revue de Médecine Interne, avaient permis d’identifier que 63 patients, dont l’âge moyen était de 47 ans, avaient une carence en vitamine C. Dix patients étaient atteints de scorbut, dont quatre présentaient de graves hémorragies survenues à la suite d’un acte chirurgical ou d’un traumatisme.

Ces médecins internistes faisaient remarquer que « parmi les dix patients atteints du scorbut, trois étaient sans emploi, trois ne prenaient pas trois repas par jour, trois étaient éthyliques chroniques, un cas avait une pathologie psychiatrique, un avait un cancer, neuf avaient d’autres carences vitaminiques, dont un en vitamine K », nécessaire à la coagulation sanguine et donc anti-hémorragique. L’évolution des patients avec scorbut avait été favorable sous supplémentation vitaminique.

Pas de corrélation systématique entre biologie et clinique

Dans cette étude, la présence ou la gravité du syndrome hémorragique ne semblait pas lié au taux effondré de vitamine C. En d’autres termes, certains patients profondément carencés pouvaient ne présenter qu’un seul symptôme clinique carentiel, voire aucun.

Des dermatologues du CHU de Lille avaient également rapporté en 2015 trois cas de scorbut dans l’European Journal of Clinical Nutrition. Le premier cas concernait une femme de 51 ans souffrant de la maladie de Crohn et opérée de l’intestin grêle à plusieurs reprises, cette maladie digestive entraînant une diminution de l’absorption intestinale de la vitamine C. Le second patient était une femme de 38 ans hospitalisée pour un purpura et des hématomes spontanés des membres inférieurs. La profonde carence en vitamine C était survenue chez cette patiente dans un contexte d’anorexie et d’addiction aux drogues. Le troisième cas concernait un homme de 41 ans, isolé socialement. Les auteurs estimaient que « le scorbut devait être systématiquement évoqué devant tout patient présentant des hématomes spontanés et purpura, particulièrement dans un contexte de trouble nutritionnel ou de maladie inflammatoire digestive. Cette maladie pouvant conduire à de sévères complications, rien ne devrait différer une supplémentation en vitamine C, qui est un traitement simple et rapidement efficace ».

Populations à risque

On ne dispose en France que de très peu d’études sur la fréquence du scorbut dans les populations à risque. Celles-ci sont représentées par les sujets âgés, les personnes sans domiciles fixes, les individus atteints de troubles psychiatriques, les éthyliques et/ou tabagiques chroniques, les patients atteints de cancer. En effet, la consommation de tabac diminue l’absorption de la vitamine C en même temps qu’il accélère sa dégradation. L’alcoolique chronique consomme des boissons alcoolisées au détriment notamment de jus de fruits. Il est également plus à risque de vivre seul et de négliger la préparation des repas. L’alcool diminue également l’absorption de la vitamine C. Enfin, le sujet atteint de cancer peut réduire ses apports alimentaires, notamment du fait des effets de la chimiothérapie, de la radiothérapie, d’une dépression. Il peut s’ensuivre une carence nutritionnelle globale dont un déficit en vitamine C.

Scorbut infantile

L’enfant peut également être touché par cette pathologie. Le scorbut infantile touche surtout des enfants souffrant de pathologies entraînant des troubles de l’alimentation avec des régimes restrictifs, de maladies neurologiques, de troubles du développement (infirmité motrice cérébrale), d’autisme, de malnutrition liée à une maltraitance.

En 2017, des médecins du service d’ophtalmologie et du service de chirurgie maxillo-faciale du CHU Nord de Marseille ont rapporté le cas d’un enfant de 11 mois vivant dans un environnement socio-économique défavorisé. Il avait été hospitalisé pour un gonflement spontané de la paupière supérieure gauche associé à une altération de l’état général. Le scanner de la région orbitaire avait décelé un hématome dans un muscle oculomoteur. Le bilan sanguin avait révélé une anémie sévère. Le nourrisson présentait également des fractures du tibia bilatérales liées à la présence d’hématomes sous le périoste. Enfin, les médecins avaient remarqué une embarrure, autrement dit un enfoncement de la boite crânienne en forme de balle de ping-pong.

Devant un tel tableau clinique, les cliniciens ont d’abord évoqué des actes de maltraitance, avant que le dosage de la vitamine C ne révèle un taux effondré et ne vienne rectifier le diagnostic. L’évolution fut favorable après supplémentation vitaminique. Pour les auteurs, ce cas clinique illustre le fait que la présentation clinique du scorbut infantile peut être particulièrement trompeuse et qu’il convient d’avoir à l’esprit le diagnostic de scorbut en cas de saignement inexpliqué associé à des fractures et une asthénie majeure.

Des radiologues du CHU de Rennes ont publié l’an dernier les résultats de l’examen IRM corps entier d’une fillette autiste de 3 ans atteinte de scorbut et souffrant de douleurs musculo-squelettiques diffuses.

En 2015, des pédiatres du CHU de Saint-Etienne ont rapporté le cas de deux garçons présentant des douleurs osseuses associées à une gingivite hémorragique et pour l’un d’eux un purpura des membres inférieurs.

Le premier patient avait trois ans. Amaigri et fatigué, il avait été hospitalisé en urgence car incapable de bouger. Cette impotence fonctionnelle absolue s’accompagnait d’articulations enlaidies et des douleurs à la palpation des muscles. Les gencives étaient hypertrophiées et hémorragiques depuis un mois. Un purpura des membres inférieurs était apparu dix jours auparavant. A l’examen  grossissant de la peau, les poils avaient une forme en tire-bouchon. Cet enfant souffrait également d’une hypertension artérielle pulmonaire. Ce petit garçon avait depuis toujours un régime alimentaire totalement déséquilibré. Il se résumait à la consommation de lait UHT depuis l’arrêt de l’allaitement maternel à l’âge de 4 mois, associée à celle de biscuits et de féculents, à l’exclusion de tout fruit et légume. Or la pasteurisation, plus encore la stérilisation à ultra haute température, réduisent drastiquement la teneur en vitamine C du lait de vache, l’acide ascorbique étant sensible à la chaleur.

Ce petit patient et son frère jumeau étaient en isolement social, vivant reclus au domicile, sans être scolarisés. Le dosage de la vitamine C devait révéler des taux effondrés chez les deux enfants, dont un seul présentait des symptômes du scorbut. Ce cas illustre le fait qu’il n’existe pas de corrélation systématique entre le dosage biologique et les signes cliniques. Le scorbut s’accompagnait d’une carence en vitamine D et en fer. L’évolution clinique avait été rapidement favorable après supplémentation. Les deux frères avaient reçu un apport vitaminique et une prise en charge nutritionnelle adéquate.

L’autre cas rapporté par les pédiatres stéphanois concernait un enfant de 18 mois hospitalisé pour des douleurs des membres inférieurs et une altération de l’état général. Gémissant, pâle, prostré, cet enfant ne pouvait se tenir assis et ne communiquait que par des cris. Il présentait une raideur des membres, une gingivite hémorragique. Un purpura, témoin de la fragilité des capillaires sanguins, apparaissait dès la pose d’un garrot sur un bras. « Cet enfant était nourri par du lait UHT depuis l’âge de 6 mois, refusant tous les autres aliments », précisaient les auteurs dans leur article publié dans les Annales de dermatologie et vénéréologie. Après apport vitaminique, les médecins avaient observé une amélioration clinique en 48 heures. Quinze jours plus tard, le nourrisson pouvait s’assoir.

Ces deux cas de scorbut infantile montrent qu’une profonde carence en vitamine C peut se manifester chez de très jeunes enfants par un pseudo-rhumatisme ou des signes cutanés. « Ces présentations cliniques doivent être connues afin éviter la prescription d’examens complémentaires inutiles et coûteux », déclaraient les auteurs, tout en soulignant que « la grande pauvreté et l’isolement social de certains milieux sont à l’origine de la recrudescence en France de maladies historiques comme le scorbut ».

Des enfants incapables de marcher ou de se tenir assis

En 2015, des médecins de l’unité de médecine infantile du CHU de la Timone Enfants (APHM, Marseille) et du service de pédiatrie générale du centre hospitalier général Henri-Duffaut d’Avignon avait rapporté deux cas de scorbut infantile (encore appelé maladie de Barlow) chez des enfants de 7 ans, souffrant par ailleurs d’une pathologie entraînant des difficultés alimentaires. Ces deux jeunes patients n’avaient aucune source alimentaire en vitamine C. Tous deux refusaient de marcher. Chez ces enfants, la mobilisation des membres inférieurs entrainait une douleur. Ces cas pédiatriques montrent que le scorbut infantile peut débuter par des symptômes rhumatologiques, liés à des hématomes osseux (sous le périoste). Chez un des enfants, un hématome autour de l’œil droit et un autre au  niveau du front droit s’était produit à l’âge de 4 et 5 ans. Par ailleurs, l’état bucco-dentaire avait obligé à lui enlever une dent définitive.

Des pédiatres du CHU de Grenoble ont également rapporté un cas de scorbut chez un enfant de trois ans et demi, issu d’un milieu social non défavorisé, amené aux urgences pédiatriques pour une altération de l’état général (fatigue, apathie, pâleur) avec des difficultés à la marche (douleurs avec boiterie) évoluant depuis trois semaines. Quotidiennes, les douleurs étaient devenues permanentes. Devant ce tableau clinique, les médecins évoquent un cancer. Le bilan biologique, de même que les échographies (abdomen, bassin, hanches, genoux), n’ayant rien montré de particulier, des antalgiques sont prescrits et une consultation de contrôle est programmée cinq jours plus tard. L’enfant sera amené par ses parents aux urgences le surlendemain pour une altération majeure de l’état général, une anorexie et une perte de poids. L’enfant a mal lorsqu’on le soulève par les aisselles. Il n’arrive plus à s’asseoir seul, ni à marcher. Sa peau est sèche avec des plaques d’hyperkératose (épaississement de la couche cornée). L’imagerie par résonance magnétique (IRM) ne retrouve pas d’anomalies osseuses pouvant expliquer les symptômes.

L’interrogatoire de la maman par les médecins permet d’apprendre que le petit garçon présente des difficultés alimentaires depuis l’âge de 14 mois. Il s’avère qu’il est nourri exclusivement par du lait de vache depuis l’âge de deux ans. Il n’a consommé que du lait de croissance jusqu’à ses trois ans, puis du lait entier depuis six mois. Ce n’est donc qu’à trois ans et demi que les signes de scorbut sont apparus, à l’arrêt du lait de croissance. Comme le précisent les pédiatres grenoblois, « le lait de croissance est enrichi en différents oligoéléments et vitamines. Il contient en moyenne 13 mg de vitamine C pour 100 millilitres de lait (entre 11 et 15 mg/litre selon les marques) ». En revanche, « le lait de vache ne contient quasiment pas de vitamine C (environ 1 mg pour 100 millilitres de lait) ».

Par ailleurs, la maman indique que son enfant saigne facilement des gencives, ce qui empêche depuis plusieurs semaines tout brossage des dents. Le diagnostic de scorbut est établi après dosage de la vitamine C. Le taux est de 0,3 micromole/litre, la normale se situant entre 15 et 62 micromoles/litre. L’enfant reçoit alors un traitement par vitamine C par voie intraveineuse. « Quelques heures après la première injection, l’état général du patient s’améliore avec disparition des plaques d’hyperkératose et de l’aspect inflammatoire des gencives. La marche est reprise progressivement au quatrième jour de traitement », ont déclaré les pédiatres grenoblois.

Amélioration rapide et spectaculaire sous traitement

Toutes les équipes soulignent l’amélioration spectaculaire, en quelques jours, observée après la mise en place d’une supplémentation vitamine C. Le traitement du scorbut consiste en l’administration de vitamine C réparti en plusieurs prises quotidiennes durant 15 jours, par voie orale le plus souvent, par voie intraveineuse en cas de malabsorption intestinale. Le syndrome hémorragique disparaît en 48 heures et l’amélioration globale se fait en 15 jours. La mise en œuvre par la suite d’une alimentation équilibrée est indispensable.

Les différentes études soulignent que la carence en vitamine C est fréquente et probablement sous-estimée. Publiée en 1994, une étude réalisée sur 1108 sujets non hospitalisés en région parisienne (Val-de-Marne) mettait en évidence un taux de vitamine C inférieure à 2 mg/litre (11,4 micromoles/litre) chez 5 % des femmes et 12 % des hommes, pourcentage atteignant 15 % des femmes et 20 % des hommes après 65 ans. Par ailleurs, en 2002, une étude menée auprès de 87 SDF de la région parisienne montrait des valeurs inférieures au seuil de détection de la vitamine C chez 72 % d’entre eux.

La Réunion et la Martinique

Les cas de scorbut ne sont pas uniquement observés en France métropolitaine.  Cette maladie existe également dans des territoires d’Outre-Mer jouissant pourtant d’une importante production de fruits riches en vitamine C. Une étude menée à La Réunion (Groupe Hospitalier Est Réunion, Saint Benoît), publiée dans une thèse de 2016, a confirmé la réalité du déficit en vitamine C et de sa manifestation la plus grave, le scorbut. Elle a été menée auprès de patients hospitalisés dans des services de diabétologie, de médecine interne et médecine polyvalente. Sur les 152 patients inclus dans l’étude, 106 avaient un déficit en vitamine C et 13, dont l’âge moyen était 67 ans, présentaient un scorbut. D’autres cas de cette maladie avaient été antérieurement observés en milieu tropical français. Ainsi, quatre cas de scorbut  avaient été recensés en Martinique entre 2005 et 2009 chez des patients présentant des troubles psychiatriques.

Des dermatologues du CHU de Martinique (Fort de France) ont rapporté en 2014 un cas de scorbut diagnostiqué sur une hyperpigmentation de la langue, des gencives, de la muqueuse des joues, et des lèvres rouges associée à des brûlures linguales isolée sans autre symptôme, signe que cette maladie peut se présenter de manière atypique. Le dosage en vitamine C était inférieur à 3 micromoles/litre, posant le diagnostic de scorbut. Après supplémentation en vitamine C pendant 15 jours, l’érosion et les brûlures avaient disparu et l’hyperpigmentation intrabuccale s’était atténuée. Cette patiente souffrait d’insuffisance rénale et avait reçu pour consigne d’éviter la consommation de fruits très riches en potassium.  Une recommandation qu’elle a mal interprétée dans la mesure où elle s’était astreinte à un régime alimentaire strict sans aucun fruit. Outre de souligner la variabilité des signes cliniques liés au scorbut, ce cas clinique rappelle aussi l’intérêt d’avoir un discours prudent et clair de l’équipe soignante quant à la prescription d’un régime alimentaire.

Une prévention simple

La prévention du scorbut repose sur une alimentation équilibrée, riche en fruits et légumes (hors pommes de terre). Parmi les aliments à teneur élevée en vitamine C, on compte le cassis, le persil frais, le poivron rouge et vert cru, le radis noir cru, le kiwi, la fraise, l’orange, le citron. Les médecins anglo-saxons résument la prévention du scorbut à cet adage : « one orange a day keeps the doctor away » (« Une orange chaque jour éloigne le médecin »).

Chez l’homme, il n’existe ni synthèse, ni de système de stockage, de la vitamine C dans l’organisme. L’être humain est donc dépendant des apports alimentaires, contrairement à la plupart des animaux qui synthétisent cette vitamine à partir du glucose. Après ingestion, la vitamine C passe rapidement dans le sang, puis se diffuse de façon variable dans les tissus.

Une maladie réémergente

Il apparaît que le scorbut n’est donc plus seulement la maladie exposée dans les anciens traités de médecine. « Cette pathologie n’est aujourd’hui pas enseignée dans les facultés de médecine. Elle n’intéresse pas l’industrie pharmaceutique. Les médecins, généralistes et spécialistes, ne la connaissent pas. Ils ne savent pas dépister la carence en vitamine C qui représente pourtant un facteur de risque hémorragique surajouté quand coexiste chez le patient une pathologie, un antécédent médico-chirurgical ou encore un traitement médicamenteux susceptible de faire saigner », insiste le Dr Nathalie Tieulié. La médecin interniste martèle l’importance de manger des fruits, d’autant que l’« on ignore la fréquence de la carence profonde en vitamine C dans la population générale aujourd’hui et que la misère et la précarité sociale augmentent le risque de carence ».

Il y a peu, les publications médicales sur le scorbut étaient plutôt rares. Seulement douze patients avaient été traités pour un scorbut entre 1976 et 2002 dans l’un des plus grands hôpitaux américains, la Mayo Clinic à Rochester (Minnesota). Les cas cliniques récemment rapportés dans la littérature médicale montrent que le scorbut est bel et bien de retour en France, comme aux Etats-Unis, en Australie, Suisse, Grande-Bretagne, Pays-Bas, Italie.

Comme à l’époque des navigateurs au long cours et des corsaires, les besoins de l’organisme sont identiques sur le plan nutritionnel : il importe toujours de manger des fruits et des légumes.

Une pathologie historique

Les premiers écrits sur le scorbut remonte à l’Antiquité, le plus ancien date de 1550 av. J.-C. dans les papyrus d’Ebers. Le traitement recommandé à l’époque consistait à manger des oignons et des légumes.


Hippocrate. Wikimedia Commons

La première description complète de cette pathologie est attribuée à Hippocrate (460 av. J.-C. – 370 av. J.-C.).


James Lind au chevet d’un marin.
Ce chirurgien navigant de la British Royal Navy réalisa le premier tout essai prospectif contrôlé en mai 1747.
A bord, il répartit 12 marins atteints de scorbut en six paires.
Seule la paire qui avait consommé deux oranges et un citron guérit rapidement.
Peinture de Robert Alan Thom (1915-1979).
History of Medicine, National Library of Medicine (NLM).

La découverte par le chirurgien écossais Sir James Lind du rôle curatif de la consommation d’agrumes remonte à 1753, celle de la formule chimique C6H8O6 de la vitamine C par Albert Szent-Györgyi à 1931. L’isolement de ce composé vaudra au biochimiste hongrois le prix Nobel de physiologie ou de médecine en 1937. Ce facteur anti-scorbut, initialement appelé « acide hexuronique », sera renommé acide ascorbique par le biochimiste américain Charles Glen King (1896- 1988). La structure de la vitamine C sera définitivement établie en 1933 par une équipe de chercheurs de Birmingham.

Pour en savoir plus :
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Bennett SE, Schmitt WP, Stanford FC, Baron JM. Case 22-2018: A 64-Year-Old Man with Progressive Leg Weakness, Recurrent Falls, and Anemia. N Engl J Med. 2018 Jul 19;379(3):282-289. doi: 10.1056/NEJMcpc1802826

Trojani MC, Cabane L, Breuil V, Tieulie N. Le scorbut existe encore. Rev Med Interne. 2018 June; 39 A247.

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Aziz A, Matonti F, Bautrant V, Foletti JM, Denis D. Infantile scurvy revealed by spontaneous orbital hematoma. Orbit. 2017 Jun;36(3):170-172. doi: 10.1080/01676830.2017.1279665

André R, Gabrielli A, Laffitte E, Kherad O. Scorbut atypique associé à une anorexie mentale. Ann Dermatol Venereol. 2017 Feb;144(2):125-129. doi: 10.1016/j.annder.2016.06.005.

Oguike M, Frances P, Konaté A, Chanques C, Guillot B. Épidemiologie du scorbut dans une population précaire. Ann Dermatol Venereol. 2016 Dec. 143(12), Suppl:S148-S149.  doi: 10.1016/j.annder.2016.09.154

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Parreau S, Palat S, Cypierre A, Ly KH, Lapédie FX, Gondran G, Liozon E, Bezanahary H, Nadalon S, Fauchais A. Scorbut, la maladie des corsaires toujours d’actualité. Rev Med Interne. 2015 Dec. 36 (Suppl.2):A211. doi: 10.1016/j.revmed.2015.10.228

Roudil P, Jaffelin C, Gay C, Mory O, Stephan JL. Scorbut chez l’enfant : deux cas. Ann Dermatol Venereol. 2015 Nov;142(11):675-9. doi: 10.1016/j.annder.2015.08.004

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Sur le web :
Sandra De Matos. Statut vitaminique C chez des sujets hospitalisés dans un service de médecine interne : analyse de fréquence, facteurs de risque et corrélation clinico-biologique. Thèse. 2016.

Guillaume Sentenac. Le scorbut au XXIe siècle, une nouvelle maladie ?. Thèse. 2016

Florian Godard. Évaluation des cas de déficit en vitamine c et de scorbut dans des services de médecine de l’est de La Réunion. Thèse. 2014.

Dosage de la vitamine C dans le sang (Haute Autorité de Santé, mai 2018)
https://www.lemonde.fr/blogs/

madame antoine

Plus précisément sur le scorbut :

• La recherche d’un traitement efficace
  
  Pour enrayer le scorbut, différents traitements furent testés mais il fallut attendre l'Écossais James Lind et son Traité du Scorbut en 1754 pour que le rôle des citrons et oranges soit clairement identifié. Il réalise en effet une expérience en administrant plusieurs traitements différents à 6 groupes de marins, ayant par ailleurs une alimentation identique.
  
  Pourtant, d'autres hommes, bien avant lui, avaient appris à prévenir et à traiter la maladie. On peut citer le corsaire Richard Hawkins, qui recommande le citron dès 1593; James Lancaster qui en 1601 fit une remarquable observation en constatant que des 4 bateaux qu'il commandait, un seul fut épargné par le scorbut, à savoir son propre vaisseau, sur lequel était distribué du jus de citron; et Woodal qui en 1617 souligne dans son livre sur la santé des marins marchands, la nécessité, pour prévenir le scorbut à bord des vaisseaux, d'absorber du jus de citron chaque matin.
  
  En dépit des travaux de Lind et de ses devanciers, le scorbut décimera encore les équipages durant de longues années. La publication du traité ne produit aucun résultat immédiat sur la politique sanitaire de la Navy. Le capitaine James Cook ne fera jamais l'éloge du jus de citron, mais bien celui du moût de bière.
  
  42 ans s'écouleront avant que deux médecins - Gilbert Blane et Thomas Trotter - obtiennent de l'Amirauté que le jus de citron soit ajouté à la ration des matelots à partir de 1796. Pour certains historiens, cette prise de conscience précoce de la Royal Navy serait une des raisons de sa supériorité sur les mers à cette époque.
  
  En France, le livre de Lind a été traduit dès 1761 mais la prévention du scorbut sur les bateaux français ne sera instaurée qu'un siècle plus tard, en 1856, après une dramatique épidémie de scorbut pendant la guerre de Crimée. De nombreux médecins français connaissent le Traité du scorbut, mais qu'en ont-ils retenu?
  
  Dans une thèse de 1815, «Dissertation sommaire sur le scorbut», l'auteur résume l'ouvrage de Lind, à l'exception de la fameuse expérience. Le mot citron n’est jamais mentionné. Ce n’est qu’en 1931 que la structure chimique de la vitamine C est identifiée par Albert Szent-Gyorgyi, ce qui lui valut le prix Nobel de médecine en 1937. La même année, Walter Norman Haworth reçut le prix Nobel de chimie pour avoir réussi à synthétiser cette vitamine.
  https://bonpourlatete.com/actuel/le-retour-du-scorbut-au-xxie-siecle-signe-de-quelles-carences